【ご登録者情報】
◆お名前 フルネーム（漢字）*

◆Full Name（ローマ字）*

◆E-mail アドレス*

◆生年月日*

◆性別
男性女性その他
◆現地電話番号（携帯）*

◆現地電話番号（家）

◆ウィスラーの住所/滞在先*

◆郵便番号*

◆ウィスラー滞在期間*
から
◆滞在ビザ*
---選択してください---ワーキングホリデーワークビザ学生ビザ観光ビザ
◆ウィスラー勤務先

◆スポーツ
スキースノーボードマウンテンバイクゴルフクライミングスケートボードその他
◆既往症

◆服用中の薬（英語名が分かれば併せてご記入ください。）

◆アレルギー/薬アレルギー

【海外旅行保険情報】
◆保険会社名*

◆保険証券番号*

◆有効期間*
から

【緊急連絡先（ご家族など）】
◆お名前 フルネーム（漢字）*

◆Full Name（ローマ字）*

◆続柄*

◆E-mail アドレス*

◆電話番号（携帯）*

◆電話番号（家）

◆住所*

◆郵便番号*

【あんしんメディカルアシストサービス 登録同意書】
　1)　私は、「ジャパナダエンタープライズ JAPANADA Enterprises Inc.」を保険金請求の「代理人（会社）」と認め、保険金の請求受領に関する一切の権限を委任します。また、上記「代理人（会社）」が支払った、私の治療費、処方薬費用、医療通訳料金、その他経費について、契約している海外旅行傷害保険会社により、保険金が支払われるべき理由がないと後日判断された場合は、私は遅滞なく全額を貴社に返還することを確約いたします。

　2)　予約した診療時間に遅れた場合、24時間前以降*の自己都合による取り消し、あるいは予約を忘れて診療を受けなかった場合に発生する医療費の取消料（実費）と通訳料の取消料（$50.00＋GST）は保険で支払われないことを理解し、自ら支払うことに同意いたします。

*予約取消しが必要な場合は24時間前かつ弊社営業時間内（午後5時）にご連絡いただく必要があります。また専門医によっては24時間を超える取消料規定を設けている場合があるので必要に応じ異なる取消料規定をご案内することがあります。

　3)　支払い責任が生じたことについて「代理人（会社）」より連絡を受けた後、支払いのために直接訪れることができなかった場合は、「代理人（会社）」に別途提示したクレジットカードにて決済されることに同意いたします。

　4)　診察または治療した病院、医師、および関係者が、患者の傷害／疾病に関して、海外旅行保険およびその他同種の保険の保険金支払手続をするため、およびアシスタンスサービス提供に必要な範囲で、各種の記録を提供することを承認いたします。

初回診察に先立ち保証のためのクレジットカードをご提示いただきます。
※デビットカードは保証としてご利用いただけませんので、クレジットカードをご用意ください。

【カードをご提示いただく理由とカードが使われる状況について】
■　各医療機関（診療所、理学療法クリニック、専門医クリニック、検査機関）の多くでは予約の際にクレジットカード番号が必要となります。それぞれにおいて取消料規定が設けられており、受診者都合による直前のキャンセルや予約日時へのノーショウ（連絡なく来ないこと）、大幅な遅刻により予定されていた診療・施術等が受けられない場合などにキャンセル料が発生し、クレジットカードにチャージ請求されます。キャンセル料は保険適用対象ではないため自己負担となります。

■　上記、1)の事例：
・受診の際に記入する海外旅行保険申請書に、海外旅行中に発生した事故によるケガや病気として申告したものの保険会社が出国前から始まっていたケガや病気（既往症）と判断し保険が下りなかった場合
・診察を受けてみたら妊娠に関連する病気と判明し保険が下りなかった場合　など。

【ドキュメント アップロード】
※PDF/JPEG/PNG形式（2MB以下）でアップロードしてください。
※写真を撮影する際は、書類の正面から全体が映るように撮影してください。

◆海外旅行保険の証書*

◆パスポート（顔写真のページ）*

◆日本出国日が分かる書類
（パスポートのスタンプページ、eチケットまたは航空券の半券など）
※日本出国前に登録される場合は、ご到着後にメールにてinfo@japanada.com宛にお送りください。

◆ご滞在ビザ（お持ちの方のみ）

【アンケート】
◆あんしんメディカルアシストサービスを知ったきっかけを教えてください。
JAPANADAウェブページJAPANADA店頭職場友人その他
◆その他の場合

Δ